स्वास्थ्य बीमा से इनकार क्यों किया जा रहा है? 95 प्रतिशत दावा अस्वीकृति दर आंशिक या पूर्ण क्यों?

बीमा लोकपाल की वार्षिक रिपोर्ट के अनुसार, स्वास्थ्य बीमा से संबंधित 95 प्रतिशत शिकायतें या तो आंशिक रूप से या पूरी तरह से खारिज कर दी जाती हैं। इलाज की ऊंची लागत और पहले से मौजूद बीमारी का खुलासा न होना इसमें योगदान देने वाले दो कारक हैं।

स्वास्थ्य बीमा अब नागरिकों के जीवन का अभिन्न अंग बन गया है। जैसे-जैसे स्वास्थ्य सुविधाएं और इलाज दिन-प्रतिदिन महंगा होता जा रहा है, स्वास्थ्य बीमा का सहारा आम नागरिकों के लिए महत्वपूर्ण होता जा रहा है। ऐसे नागरिकों की संख्या भी बढ़ रही है जो भविष्य के स्वास्थ्य संकट के लिए पहले से ही स्वास्थ्य बीमा प्रदान कर रहे हैं। इसके बावजूद यह बात सामने आई है कि स्वास्थ्य बीमा दावे खारिज होने की दर बढ़ी है. इसने समग्र स्वास्थ्य बीमा और उपभोक्ता अधिकार संरक्षण के प्रमुख मुद्दों को उठाया है।

वास्तव में स्थिति क्या है?
पिछले कुछ वर्षों में स्वास्थ्य बीमा संबंधी तनाव की तस्वीर बढ़ रही है। जीवन बीमा और सामान्य बीमा की तुलना में स्वास्थ्य बीमा से संबंधित विवादों की संख्या अधिक है। वित्तीय वर्ष 2022-23 में स्वास्थ्य बीमा से जुड़ी 25 हजार 873 शिकायतें आईं. 2023-24 में इसमें 22 फीसदी की बढ़ोतरी हुई और यह 31 हजार 490 तक पहुंच गई. वहीं, जीवन बीमा पर विचार करते समय स्थिति अलग दिखती है। जीवन बीमा संबंधी शिकायतें बढ़ने के बजाय कम होती दिख रही हैं। 2022-23 की तुलना में 2023-24 में जीवन बीमा शिकायतों में 18 प्रतिशत की गिरावट दर्ज की गई।

दावा अस्वीकृति दर क्या है?
बीमा लोकपाल की वार्षिक रिपोर्ट के अनुसार, स्वास्थ्य बीमा से संबंधित 95 प्रतिशत शिकायतें या तो आंशिक रूप से या पूरी तरह से खारिज कर दी जाती हैं। इलाज की ऊंची लागत और पहले से मौजूद बीमारी का खुलासा न होना इसमें योगदान देने वाले दो कारक हैं। यह स्वास्थ्य बीमा कंपनियों और उपभोक्ताओं के बीच विवाद पैदा कर रहा है। इसके चलते उपभोक्ताओं को स्वास्थ्य बीमा के नियमों और शर्तों के बारे में जागरूक करने की जरूरत है। इसके साथ ही स्वास्थ्य बीमा में सभी जानकारी सही ढंग से प्रदान की जानी चाहिए। यदि पिछली बीमारियों, मौजूदा बीमारियों, इलाज आदि की जानकारी दी जाए तो दावा खारिज होने की दर कम हो जाती है।

वास्तव में अस्पष्टता कहाँ है?
स्वास्थ्य बीमा में चिकित्सा लागत निर्धारण एक प्रमुख मुद्दा बनता जा रहा है। प्रत्येक उपचार की लागत सीमा अस्पतालों के लिए बीमा कंपनी द्वारा निर्धारित की जाती है। यह सीमा उस भौगोलिक क्षेत्र में समान गुणवत्ता और सेवाओं वाले अन्य अस्पतालों में इलाज की लागत के करीब है। ये उपचार दरें बीमा कंपनियों द्वारा वर्षों से एकत्र की गई जानकारी के आधार पर निर्धारित की जाती हैं। ग्राहक के हस्तक्षेप की कोई गुंजाइश नहीं है. यदि ग्राहक का इलाज किसी अस्पताल में होता है और लागत बीमा कंपनी द्वारा निर्धारित सीमा से अधिक हो जाती है, तो दावा खारिज कर दिया जाता है। चूंकि स्वास्थ्य बीमा के लिए कोई निर्धारित नियामक ढांचा नहीं है, इसलिए उपचार लागत सीमा के संबंध में अस्पष्टता है। तो ये बहस का मुद्दा बनता जा रहा है.

अन्य मुद्दे क्या हैं?
उपचार की लागत अक्सर रोगी की स्थिति से निर्धारित होती है। अगर उसकी स्थिति जटिल है तो इलाज का खर्च बढ़ जाता है. ऐसे में बीमा कंपनी द्वारा तय इलाज का खर्च ग्राहक के लिए परेशानी का सबब बन जाता है. बड़े अस्पताल महंगे हैं. भले ही अस्पताल और डॉक्टर ने इलाज की लागत प्रमाणित कर दी हो, लेकिन बीमा कंपनी इससे इनकार करती है। इसलिए मांग है कि बीमा कंपनी सभी बातों को ध्यान में रखते हुए इलाज की न्यूनतम से अधिकतम सीमा तय करे.

अगर पहले से कोई बीमारी है तो क्या होगा?
पॉलिसीबाजार द्वारा किए गए एक सर्वेक्षण से पता चला है कि बीमा कंपनियों द्वारा 25 प्रतिशत दावों को पहले से मौजूद बीमारी के आधार पर खारिज कर दिया जा रहा है। इसमें मधुमेह और उच्च रक्तचाप जैसी जीवनशैली से संबंधित बीमारियों की दर अधिक है। यदि ग्राहक को पहले से ही ये बीमारियाँ हैं तो बीमा कंपनी संबंधित उपचार के लिए भुगतान नहीं करती है। इसमें वेटिंग पीरियड एक अहम फैक्टर है. प्रतीक्षा अवधि बीमा की तारीख से तीन वर्ष पहले है। इस अवधि के दौरान होने वाली बीमारियों को बीमा कवरेज मिलता है। अगर उसे पहले से कोई बीमारी है तो बीमा कवर नहीं मिलता है. पहले यह अवधि 24 महीने थी. इस साल 1 अप्रैल से इसे 36 महीने कर दिया गया.

किस बात का ध्यान रखना चाहिए?
स्वास्थ्य बीमा खरीदते समय ग्राहक को सच्ची जानकारी देनी चाहिए। क्योंकि गलत जानकारी देने से बाद में नुकसान हो सकता है और बीमा कवरेज से इनकार भी किया जा सकता है। यदि आपके पास अपने परिवार के साथ संयुक्त पॉलिसी है और आप बीमारी छिपाते हैं, तो सभी को स्वास्थ्य बीमा से वंचित किया जा सकता है। इसके साथ ही एक कंपनी से दूसरी कंपनी में स्विच करते समय भी बीमा पॉलिसी में पिछली बीमारियों को छिपाना नहीं चाहिए। पिछली बीमारियों को छिपाने की कोशिश में, आप भविष्य में ज़रूरत के समय पूरी सुरक्षा खो सकते हैं। इसलिए अब की गई सावधानी भविष्य की सुरक्षा की गारंटी देती है।

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Sagar Surse

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